Vragenlijst inzake bemiddelingsverzoek Type aanmelding Ik ben een professional Ik ben een bewoner Waar gaat het om?Geef een korte beschrijving waar u last van heeft*Wie of wat veroorzaakt volgens u deze situatie?*Hoe lang speelt dit al?*Indien van toepassing: wat is de ligging van de betrokken woningen ten opzichte van elkaar?NAW gegevens melderNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht*ManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig* Ja Nee TelefoonE-mailadres Wanneer kunnen wij u bereiken? ochtend middag avond NAW gegevens partij BNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht*ManVrouwAndersAdres* Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig* Ja Nee TelefoonE-mailadres NAW gegevens partij CNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersAdres Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Indien het een burenkwestie betreftHeeft u een huur- of koopwoning? huurwoning koopwoning Is er een Vereniging Van Eigenaren?* Ja Nee Weet ik niet Bij welke woningcorporatie huurt u?* Welke instanties zijn betrokken?Heeft u deze situatie al eerder gemeld bij een andere instantie?* Ja Nee Bij welke instantie* Wanneer was dit ongeveer?* Wat kwam hier toen uit?Is B&M al eerder betrokken geweest?Is deze situatie al eerder bij B&M gemeld? Ja Nee Wanneer was dit ongeveer?* Wat kwam hier toen uit? Wat is de aard van het conflict?Een beknopte neutrale omschrijving van het conflict c.q. wat is de hulpvraag?*Hoe lang speelt het al?*Welke interventies hebben al plaatsgevonden en wat was daarvan het resultaat?*Zijn er bijzonderheden, zoals andere betrokken instanties, of noodzaak voor een tolk?Wat is de ligging van de woningen ten opzichte van elkaar?*NAW gegevens melder/klager (partij A)Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht*ManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig* Ja Nee TelefoonE-mailadres NAW gegevens beklaagde (partij B)Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht*ManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig* Ja Nee TelefoonE-mailadres Indien van toepassing NAW partij C en meerNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Woningcorporatie?Betreft het een huurwoning van een woningcorporatie?* Ja Nee Wat is de naam van de woningcorporatie?* Zijn partijen op de hoogte van deze aanmelding?Is partij A (de melder/klager) op de hoogte van deze aanmelding bij B&M?* Ja Nee Is partij B (beklaagde) op de hoogte van deze aanmelding?* Ja Nee Uw gegevensNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie* Werkzaam bij* E-mailadres* Telefoon* Eventuele aanvulling of vraagAanvulling of vraagPrivacy* Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door Bemiddeling & Mediation. Lees onze Privacy Policy. Privacy* Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van de gegevens door Bemiddeling & Mediation. Lees onze Privacy Policy. Gegevenscontrole* Ik heb alle gegevens correct ingevoerd en wil mijn aanvraag voor conflictbemiddeling/mediation naar B&M versturen. NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.