Vragenlijst inzake bemiddelingsverzoek Type aanmelding Ik ben een professional Ik ben een bewoner Waar gaat het om?Geef een korte beschrijving waar u last van heeft(Vereist)Wie of wat veroorzaakt volgens u deze situatie?(Vereist)Hoe lang speelt dit al?(Vereist)Indien van toepassing: wat is de ligging van de betrokken woningen ten opzichte van elkaar?NAW-gegevens melder (bewoner A)Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig(Vereist) Ja Nee Welke huisdieren kunnen wij aantreffen?(Vereist)TelefoonE-mailadres Wanneer kunnen wij u bereiken? ochtend middag avond NAW-gegevens bewoner BNaam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwAndersAdres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig(Vereist) Ja Nee Welke huisdieren kunnen wij aantreffen?(Vereist)TelefoonE-mailadres Is deze bewoner op de hoogte van deze aanmelding?(Vereist) Ja Nee Staat deze bewoner er voor open om een vrijblijvend intakegesprek met de bemiddelaars aan te gaan?(Vereist) Ja Nee Onbekend Mogen wij bewoner B informeren(Vereist) Ja, stuur een algemene folder Nee, neem contact met mij op Indien van toepassing NAW-gegevens bewoner C of andere betrokkenenNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersAdres Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Indien het een burenkwestie betreftHeeft u een huur- of koopwoning? huurwoning koopwoning Is er een Vereniging Van Eigenaren?(Vereist) Ja Nee Weet ik niet Bij welke woningcorporatie huurt u?(Vereist) Welke instanties zijn betrokken?Heeft u deze situatie al eerder gemeld bij een andere instantie?(Vereist) Ja Nee Bij welke instantie(Vereist) Wanneer was dit ongeveer?(Vereist) Wat kwam hier toen uit?Is B&M al eerder betrokken geweest?Is deze situatie al eerder bij B&M gemeld? Ja Nee Wanneer was dit ongeveer?(Vereist) Wat kwam hier toen uit? Wat is de aard van het conflict?Een beknopte neutrale omschrijving van het conflict c.q. wat is de hulpvraag?(Vereist)Hoe lang speelt het al?(Vereist)Welke interventies hebben al plaatsgevonden en wat was daarvan het resultaat?(Vereist)Zijn er bijzonderheden, zoals andere betrokken instanties?Is er een noodzaak voor een tolk?(Vereist) Ja Nee Voor welke talen is een tolk gewenst?(Vereist)Wat is de ligging van de woningen ten opzichte van elkaar?(Vereist)NAW-gegevens melder (bewoner A)Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig(Vereist) Ja Nee Welke huisdieren kunnen wij aantreffen?(Vereist)TelefoonE-mailadres NAW-gegevens bewoner BNaam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig(Vereist) Ja Nee Welke huisdieren kunnen wij aantreffen?(Vereist)TelefoonE-mailadres Indien van toepassing NAW-gegevens bewoner C of andere betrokkenenNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Woningcorporatie?Betreft het een huurwoning van een woningcorporatie?(Vereist) Ja Nee Wat is de naam van de woningcorporatie?(Vereist) Zijn de bewoners op de hoogte van deze aanmelding?Is bewoner A op de hoogte van deze aanmelding bij B&M?(Vereist) Ja Nee Is bewoner B op de hoogte van deze aanmelding?(Vereist) Ja Nee Uw gegevensNaam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie(Vereist) Werkzaam bij(Vereist) E-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist) Eventuele aanvulling of vraagAanvulling of vraagPrivacy(Vereist) Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door Bemiddeling & Mediation. Lees onze privacyverklaring. Privacy(Vereist) Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van de gegevens door Bemiddeling & Mediation. Lees onze privacyverklaring. Gegevenscontrole(Vereist) Ik heb alle gegevens correct ingevoerd en wil mijn aanvraag voor conflictbemiddeling/mediation naar B&M versturen. Indien wij geen volledige (NAW) gegevens hebben van de andere buur (partij B), dan loopt de aanmelding mogelijk vertraging op. Het zal dan langer duren voordat de zaak wordt opgepakt.NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.