Vragenlijst inzake bemiddelingsverzoek Type aanmeldingIk ben een professionalIk ben een bewoner Waar gaat het om?Geef een korte beschrijving waar u last van heeft * verplichtWie of wat veroorzaakt volgens u deze situatie? * verplichtHoe lang speelt dit al? * verplichtIndien van toepassing: wat is de ligging van de betrokken woningen ten opzichte van elkaar?NAW gegevens melderNaam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Adres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Wijk TelefoonE-mailadres Wanneer kunnen wij u bereiken?ochtendmiddagavondNAW gegevens partij BNaam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersAdres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Wijk TelefoonE-mailadres NAW gegevens partij CNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersAdres Straat + huisnummer Postcode Stad Wijk TelefoonE-mailadres Indien het een burenkwestie betreftHeeft u een huur- of koopwoning?huurwoningkoopwoningIs er een Vereniging Van Eigenaren? * verplichtJaNeeWeet ik nietBij welke woningcorporatie huurt u? * verplichtWelke instanties zijn betrokken?Heeft u deze situatie al eerder gemeld bij een andere instantie? * verplichtJaNeeBij welke instantie * verplichtWanneer was dit ongeveer? * verplichtWat kwam hier toen uit?Is B&M al eerder betrokken geweest?Is deze situatie al eerder bij B&M gemeld?JaNeeWanneer was dit ongeveer? * verplichtWat kwam hier toen uit? Wat is de aard van het conflict?Een beknopte neutrale omschrijving van het conflict c.q. wat is de hulpvraag? * verplichtHoe lang speelt het al? * verplichtWelke interventies hebben al plaatsgevonden en wat was daarvan het resultaat? * verplichtZijn er bijzonderheden, zoals andere betrokken instanties, of noodzaak voor een tolk?Wat is de ligging van de woningen ten opzichte van elkaar? * verplichtNAW gegevens melder/klager (partij A)Naam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Adres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Wijk TelefoonE-mailadres NAW gegevens beklaagde (partij B)Naam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Adres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Wijk TelefoonE-mailadres Indien van toepassing NAW partij C en meerNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Adres Straat + huisnummer Postcode Stad Wijk TelefoonE-mailadres Woningcorporatie?Betreft het een huurwoning van een woningcorporatie? * verplichtJaNeeWat is de naam van de woningcorporatie? * verplichtZijn partijen op de hoogte van deze aanmelding?Is partij A (de melder/klager) op de hoogte van deze aanmelding bij B&M? * verplichtJaNeeIs partij B (beklaagde) op de hoogte van deze aanmelding? * verplichtJaNeeUw gegevensNaam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie * verplichtWerkzaam bij * verplichtE-mailadres * verplicht Telefoon * verplicht Eventuele aanvulling of vraagAanvulling of vraagGegevenscontrole * verplicht Ik heb alle gegevens correct ingevoerd en wil mijn aanvraag voor conflictbemiddeling/mediation naar B&M versturen. PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.