Vragenlijst inzake bemiddelingsverzoek Type aanmelding Ik ben een professional Ik ben een bewoner Waar gaat het om?Geef een korte beschrijving waar u last van heeft * verplichtWie of wat veroorzaakt volgens u deze situatie? * verplichtHoe lang speelt dit al? * verplichtIndien van toepassing: wat is de ligging van de betrokken woningen ten opzichte van elkaar?NAW gegevens melderNaam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn DD dash MM dash JJJJ Adres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig * verplicht Ja Nee TelefoonE-mailadres Wanneer kunnen wij u bereiken? ochtend middag avond NAW gegevens partij BNaam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersAdres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig * verplicht Ja Nee TelefoonE-mailadres NAW gegevens partij CNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersAdres Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Indien het een burenkwestie betreftHeeft u een huur- of koopwoning? huurwoning koopwoning Is er een Vereniging Van Eigenaren? * verplicht Ja Nee Weet ik niet Bij welke woningcorporatie huurt u? * verplicht Welke instanties zijn betrokken?Heeft u deze situatie al eerder gemeld bij een andere instantie? * verplicht Ja Nee Bij welke instantie * verplicht Wanneer was dit ongeveer? * verplicht Wat kwam hier toen uit?Is B&M al eerder betrokken geweest?Is deze situatie al eerder bij B&M gemeld? Ja Nee Wanneer was dit ongeveer? * verplicht Wat kwam hier toen uit? Wat is de aard van het conflict?Een beknopte neutrale omschrijving van het conflict c.q. wat is de hulpvraag? * verplichtHoe lang speelt het al? * verplichtWelke interventies hebben al plaatsgevonden en wat was daarvan het resultaat? * verplichtZijn er bijzonderheden, zoals andere betrokken instanties, of noodzaak voor een tolk?Wat is de ligging van de woningen ten opzichte van elkaar? * verplichtNAW gegevens melder/klager (partij A)Naam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn DD dash MM dash JJJJ Adres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig * verplicht Ja Nee TelefoonE-mailadres NAW gegevens beklaagde (partij B)Naam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht * verplichtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn DD dash MM dash JJJJ Adres * verplicht Straat + huisnummer Postcode Stad Huisdieren aanwezig * verplicht Ja Nee TelefoonE-mailadres Indien van toepassing NAW partij C en meerNaam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam GeslachtManVrouwAndersGeboortedatum - dient dd-mm-yyyy formaat te zijn DD dash MM dash JJJJ Adres Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Woningcorporatie?Betreft het een huurwoning van een woningcorporatie? * verplicht Ja Nee Wat is de naam van de woningcorporatie? * verplicht Zijn partijen op de hoogte van deze aanmelding?Is partij A (de melder/klager) op de hoogte van deze aanmelding bij B&M? * verplicht Ja Nee Is partij B (beklaagde) op de hoogte van deze aanmelding? * verplicht Ja Nee Uw gegevensNaam * verplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie * verplicht Werkzaam bij * verplicht E-mailadres * verplicht Telefoon * verplicht Eventuele aanvulling of vraagAanvulling of vraagPrivacy * verplicht Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door Bemiddeling & Mediation. Lees onze Privacy Policy. Privacy * verplicht Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van de gegevens door Bemiddeling & Mediation. Lees onze Privacy Policy. Gegevenscontrole * verplicht Ik heb alle gegevens correct ingevoerd en wil mijn aanvraag voor conflictbemiddeling/mediation naar B&M versturen. NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.